初談表單

親愛的朋友，歡迎您來到盼望心理治療所🌞，我們非常榮幸為您提供專業的心理治療服務。

邀請您先填寫初談表單，這些資料有助於心理師進行評估，為您安排適合的心理師與治療方式。

⭐治療所服務時間⭐️
週一二四五 13:00~21:00
週三 19:00~21:00
週六 09:00~21:00
個案編號

姓名
家長姓名(為兒童預約才需填寫)
性別

                            男
                        
                            女
                        
手機
電子信箱
生日
年齡
就讀年級 (成人不需填寫)
教育程度
職業
感情狀況

                            單身
                        
                            交往中
                        
                            已婚
                        
                            離婚
                        
目前醫療情形

                            無身心科診斷
                        
                            曾看過精神科或身心科門診
                        
如果看過精神科或身心科門診，請說明醫師的診斷或症狀
以前有沒有諮商的經驗？

                            有
                        
                            無
                        
以前諮商的頻率？
以前諮商持續了多久的時間？

                            我是初次諮商
                        
                            0~3個月
                        
                            4~6個月
                        
                            7~12個月
                        
                            1年以上
                        
以前諮商是自費嗎？

                            我是初次諮商
                        
                            以前是自費諮商
                        
                            以前是非自費 / 補助方案諮商
                        
自殺史

                            有
                        
                            無
                        
得知盼望心理治療所的訊息來源
如果您是親友、醫師或老師介紹來的，想請問介紹人的大名？（例如：OOO醫師）
尋求諮商的原因（安排合適的心理師）
還有想告訴我們的嗎?
對心理治療的期待與需求
以下請填選方便諮商時段（複選）
早上 9~12點

                            星期六(僅開放星期六)
                        
下午1～5點（多選）

                            星期一
                        
                            星期二
                        
                            星期四
                        
                            星期五
                        
                            星期六
                        
晚上5~9點（多選）

                            星期一
                        
                            星期二
                        
                            星期三
                        
                            星期四
                        
                            星期五
                        
                            星期六
                        
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